Обсессивно- компульсивное расстройство у детей и подростков.

                Симптоматика обсессивно-компульсивных расстройств была описана еще в средние века. Первые описания людей с повторяющимися действиями, криками, дрожью, богохульными мыслями, повторяющимися и агрессивными непроизвольными движениями, относились к лицам, одержимым духами-мaниаками. Определение одержимого человека описывает в религиозных терминах то, что исторически не могло быть объяснено в медицинских терминах.

                Многие люди страдают от навязчивых мыслей на протяжении всей своей жизни, более четверти населения Земли испытывали навязчивые мысли или компульсии на протяжении жизни.

                Всемирная организация здравоохранения относит ОКР к одной из ведущих причин недееспособности, от ОКР страдает почти 3% населения планеты.К сожалению, лишь немногим детям ставится правильный диагноз, и еще меньше детей получают соответствующее лечение. На самом деле, только 25% детей и подростков с ОКР направляются на лечение.Ранние (детские) случаи заболевания оказывают наибольшее негативное воздействие, и без вмешательства специализированного терапевта для оптимизации выздоровления детское ОКР оставляетнегативные последствия в развитии ребенка. Дети с тяжелой формой ОКР не могут посещать школу и общаться со сверстниками, что не проходит бесследно и в будущем имеет множество последствий: от низкой самооценки до трудоустройства. Родители и члены семьи страдают от требований соответствовать правилам ОКР ребенка, демонстрируя высокий уровень дистресса. Влияние на качество жизни пациентов и их семей велико, что является негативным эффектом  в академической и социальной сферах. Детское и подростковое ОКР имеет постепенный( градуальный) режим начала, связанный со стрессовыми ситуациями или преодолением жизненных ситуаций, взрослением (переезд, смена школы, буллинг, развод родителей и т.д.).

Известно, что дети с ОКР проигрывают в трех основных сферах: учебa, друзья и развлечения по интересам, и что энергия, затрачиваемая на ОКР, оставляет мало времени на общение и игры.

Как я уже выше писала pаспространенность ОКР в течение жизни составляет  около 3%, что делает его одним из самых распространенных нервно-психических расстройств.

Симптоматика ОКР начинается до полового созревания у одной трети  ot половины испытуемых людей (Kessler, 2005). Например, исследование с участием 330 взрослых пациентов с ОКР показало, что у 49% первые симптомы появились в возрасте до 11 лет и 23% в возрасте от 11 до 18 лет. Cледует отметить, что большинство из этих детей никогда не обращались за медицинской помощью. Около 60% пациентов сохраняют наличие симптомов в хронической форме. ОКР поражает все группы населения, независимо от пола, культуры или социально-экономического класса, затрагивая в основном подростков (Douglass, 1995; Flament, 1988; Haymon, 2003). В случае маленьких детей, учитывая преобладание магического мышления, характерного для их уровня когнитивного развития, признание бессмысленности или иррациональности навязчивых идей или очевидного отсутствия логической связи между навязчивостью и принуждением может отсутствовать. Для постановки диагноза необходимо, чтобы признаки вызывали клинически значимый дистресс, мешающий ребенку вести привычный образ жизни.

Что вызывает обсессивно-компульсивное расстройство? Точная причина ОКР неизвестна.Такие факторы, как генетика, биология и химия мозга, наряду с факторами окружающей среды, могут  играть определенную роль для развития ОКР.

Некоторые различия между детьми, подростками и взрослым населением.

- Чем моложе возраст, тем меньше инсайт (осведомленность о болезни).

- Только 1 из 5 детей с ОКР НЕ имеет сопутствующих заболеваний.

- Коморбидность с другими тревожными расстройствами влияет на тяжесть расстройства, в то время как коморбидность с экстернальными расстройствами (например, СДВГ)  ассоциируется с большей дисфункцией.

- Чем младше пациент, тем более высокий генетический процент импакта и более низкий ответ на фармакологическое и психотерапевтическое лечение.

- Более активное участие семьи в ритуалах.

Навязчивые мысли (обсесcии).

Это идеи, образы или психические импульсы, которые неоднократно вторгаются в психическую деятельность человека  в стереотипном виде.

Как правило, они всегда неприятны ,потому что их содержание является жестоким или непристойным.Человек,обычно, безуспешно пытается противостоять им.

Наиболее частые навязчивые идеи у детей и подростков:

магическое мышление, загрязнение окружающей среды и болезни, страх, что произойдут "плохие события", потребность признаться или знать наверняка, хранение и накопление, запретные мысли, моральные дилеммы.

Компульсии:

Это стереотипные формы поведения, которые повторяются снова и снова. Они выполняют функцию предотвращения какого-то объективно невероятного события. Почти всегда присутствует некоторая степень тревожности. содержание компульсии так же важно для детей и подростков с ОКР, как и ее количество раз действие должно быть повторено. И то, и другое необходимо для успокоения тревоги.

Больше  повторения - Больше сомнения в том, что они правильные. Нарастает беспокойство и тревога и обостряется сомнение. И, как следствие, то, что начиналось как решение, становится проблемой.

Наиболее часто встречающиеся компульсии у детей и подростков:

Многочисленные вопросы на заверение, что все будет хорошо ( обычные бытовые ситуации). Контрастные мысли о причинении вреда близким. Навязчивые мысли о том, что может случиться что-то плохое. Навязчивые плохие слова в адрес близких родственников. Ритуалы повторов и проверок, магические ритуалы. Ритаулы дезинфекции. Стремление к созданию идеального порядка , симметрии, правильности. Компульсивное выдергивание волос, обгрызание ногтей, губ, щек, ковыряние кожи. Компульсивные движения…

Различие нормальных и окр ритуалов у детей дошкольного возраста: они вызывают дистресс, когда изменяются или прерываются; отнимают много времени и препятствуют выполнению любимых занятий.

Существуют паттерны бытовой или эмоциональной дисрегуляции, которые выражаются в проблемах с привычками сна, питания или гигиены, которые необходимо необходимо учитывать, так как это факторы, которые обычно нарушены у пациентов с ОКР.

Важно отметить, что информация из истории и развитияпациента нам дает информацию о функционировании семьи. Знание о том как взаимодействуют члены семьи друг с другом дает больше информации о том, как функционирует пациент, о позитивном и негативноm поведении и, таким образом, о возможностях коллаборативного или участвующего изменения в пациенте. Поскольку содержание обсессивно-компульсивных симптомов может меняться со временем, очень важно мотивировать ребенка ( подростка) и правильно адаптировать метод лечения. 

Коморбидность у детей с ОКР встречается очень часто, и, как правило, присутствуют тревожные расстройства, депрессивные расстройства, расстройства поведения, тиковые расстройства и синдром Туретта. Депрессивные симптомы часто возникают после установки ОКР, возможно, как следствие поведенческой обусловленности и сильного ежедневного беспокойства, испытываемого ребенком.

Независимо от текущего возраста пациента, чем младше возраст начала ОКР, тем выше риск коморбидности с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, тревожностью, специфическими фобиями, агорафобией. Расстройства настроения и появления бредовых состояний ассоциируются с увеличением возраста пациента.

Связь между симптомами навязчивых состояний и различными неврологическими расстройствами хорошо документирована. Наиболее показательные случаи связаны с появлением навязчивых идей и/или тиков после перенесенной ревматической  хореи Сиденхема. Внезапное появление обсессивно-компульсивных симптомов наблюдалось у детей со стрептококковыми инфекциями; это клиническое состояние получило аббревиатуру PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated Sreptococcal Infections). В настоящее время проводятся многочисленные исследования, чтобы определить, почему некоторые дети предрасположены к развитию обсессивно-компульсивных симптомов после стрептококковых инфекций.

                           Что касается лечения, то большинство детей достигают улучшения вплоть до субклинического ОКР. Многие дети достигают этой точки только с помощью когнитивно-поведенческой терапии, другим требуется сочетание когнитивно-поведенческой терапии и медикаментов. Некоторые дети достигают улучшения в течение нескольких недель, другим приходится ждать месяцы или годы. А 30% остаются клинически симптоматичными, несмотря на правильно назначенное лечение.

Когнитивно-поведенческая терапия всегда является выбором первой линии терапии при детском и подростковом ОКР, эффективна в легких и умеренных случаях, с включением семьи и нейропсихологической диагностикой в случае плохой успеваемости в школе, в этом случае добавляется психолого-педагогическое лечение.

Наиболее часто используемыми препаратами являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; их назначение и наблюдение за ними должны осуществляться психиатром, специализирующимся на детском и подростковом ОКР.

Терапия экспозиции и предотвращения реакции (EX/PR) - это инструмент, созданный для лечения ОКР у взрослых, который изначально считался нежелательным для детей и подростков. Тем не менее, многие исследования продемонстрировали его полезность в этой возрастной группе. Мы понимаем, что нейронная пластичность и низкая хроничность первичных симптомов ОКР оказывают благоприятное влияние на реакцию на EX/PR  у детей и подростков.

В случае пациентов с крайней и резистентной степенью тяжести, детей, следует добавить другие терапевтические стратегии.

Семья, с учетом степени тяжести и возраста, ВСЕГДА является объектом лечения, поскольку она играет роль в поддержании симптомов в течение длительного времени.

ОКР и школа.

Хотя концентрация внимания не является типичной трудностью при ОКР, иногда бывает трудно уделять внимание домашним заданиям или занятиям из-за наличия навязчивых идей. Кроме того, ритуалы при чтении и/или письме затрудняют своевременное выполнение школьных заданий.

Аналогичным образом может пострадать распорядок дня (например,вовремя ходить в школу, заходить в класс и т.д.).

Я считаю, что это очень важная тема ОКР, именно, у детей и подростков, поскольку онa направленa на профилактику дисфункциональности путем выявления симптомов в самом начале, даже субклинических. Я также хотела бы подчеркнуть необходимость явного включения вопроса межличностного контекста, который является основополагающим для детской психотерапии, в лечение ОКР. И подчеркнуть важность предотвращения дисфункциональности путем выявления симптомов с самого начала, даже субклинически. Простой способ сделать это - помнить о форме презентации детского ОКР, его наследственно-фамилиаpном компоненте и обращать внимание на семью пациента, чтобы выявить у детей любые признаки, заставляющие заподозрить обсессивный компонент и предложить консультацию со специалистом.